姓名（中文）                         姓名(拼音)                               出生日期                        性別             .                                                                                                                    

家庭詳細住址                                                                   郵編                  已在此住址居住      年    月住宅電話                                        學生電子郵件                                     學生移動電話_________                                                   

父親姓名                         移動電話                            工作單位                               職務               .                                          

母親姓名                         移動電話                            工作單位                               職務               .                                           

父母/監(jiān)護人電子郵件________________________   傳真______________    

學生是否持有護照?   是  否 如是,請列出護照號碼_______ 有效期__年___月__日 簽發(fā)地____

學生是否在辦理移民? 是  否  如是,請列出國家姓名____________                                                                              

學生是否有疾病、過敏癥？（如對藥物、植物、寵物等） 是  否   如是，請詳述 :                                                                                                                

學生是否對膳食/住宿有特殊要求？                                    是  否   如是，請詳述:

就讀學校

學校名稱                                                                 班級   ___________                                                                                                                                                                             

學校地址                                                                           電話  ____________

班主任姓名 _______________    電話________________                                                                                   

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聲       明

本人謹在此聲明：本人閱讀并愿意接受附后的《ef2011年報名須知及重要事項》(見第二聯(lián))之各項條款, 同意若需醫(yī)療急救時,由ef采取適當措施。保證此表中提供的內(nèi)容真實準確，確保重要信息通過以上聯(lián)系渠道可被傳達。如此表中的內(nèi)容有修改，本人將書面通知ef（下面由學生本人和父母、監(jiān)護人簽名，表示同意學生參加所選ef課程。）

申請人簽名                                                                日期________________                                                                              

父母/監(jiān)護人簽名                                                        日期 ________________                                                                             

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