反射性暈厥

    1、單純性暈厥 它的學(xué)名又稱血管迷走性暈厥、血管減壓性暈厥。據(jù)了解這臨床上較多見，而暈厥前多有明顯的誘因，比如說是疼痛、高溫、神經(jīng)緊張、恐懼、情緒激動、通風(fēng)不良、空氣污濁、疲勞、持續(xù)站立、饑餓、妊娠以及各種各種的慢性疾病的后期。而暈厥前期歷時較短，一般為15-30s，如果是在此期迅速立即平臥，則前驅(qū)癥狀消失，前驅(qū)癥狀多為頭暈、惡心、蒼白、出汗等。暈厥期的表現(xiàn)也為暫時性的，歷時一般為30s到2-3min，表現(xiàn)為意識喪失，面色蒼白，四肢軟弱無力，血壓下降、心率減慢而微弱、瞳孔擴大、對光反應(yīng)消失，應(yīng)注意有無尿失禁、肢體抽搐、咬破舌頭等。暈厥后期癥狀可有短暫性的無力或頭昏等，一般恢復(fù)較快，無明顯后遺癥狀。

    應(yīng)注意與癲癇、癔病及眩暈的鑒別。癲癇發(fā)作時，無明顯的前驅(qū)癥狀，發(fā)作時有意識喪失，可有尿失禁，肢體抽搐、咬破舌頭等，腦電圖及腦CT或 MRI有異常發(fā)現(xiàn)。癔病發(fā)作時多有明顯的精神刺激因素，發(fā)作持續(xù)時間長，發(fā)作時無意識消失，對周圍的人與物有反應(yīng)。眩暈病前多無明顯的誘因，眩暈是一種運動幻覺或運動錯覺。患者感到外界環(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動或搖晃，是由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起。

    2、直立性低壓性暈厥

    患者從臥位改變?yōu)橹绷⑽粫r，血壓迅速下降而導(dǎo)致腦血流量不足，出現(xiàn)暈厥癥狀時叫做直立性低血壓。

    (1)病因：病因不明，目前認(rèn)為可能的因素或?qū)W說有：○1一種原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，導(dǎo)致中樞或周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)?！?體內(nèi)傳導(dǎo)功能缺陷，使去甲腎腺素的合成不足。○3兒茶酚胺的代謝障礙構(gòu)成植物神經(jīng)和錐體外系疾病的基礎(chǔ)，而多巴胺脫羧酶及高香草酸等也發(fā)現(xiàn)減少。 ○4下肢及內(nèi)臟血管壁內(nèi)的壓力感受器反應(yīng)失常，因而發(fā)生站立時小動脈反射性收縮障礙及靜脈回流下降。

    (2)病理表現(xiàn)：神經(jīng)多系統(tǒng)變性及萎縮，或植物神經(jīng)節(jié)、脊髓的側(cè)角細(xì)胞，腦干、小腦、皮質(zhì)、基底節(jié)的各核群內(nèi)均有變性改變，特別是殼核背側(cè)部與黑質(zhì)尾端、藍(lán)斑核、下橄檻核、背側(cè)迷走神經(jīng)核變?nèi)A明顯。

    (3)臨床表現(xiàn)：多在中年后發(fā)病，男性多于女性。起病陷襲，病程可從數(shù)月至數(shù)年，長者可達(dá)10年以上。早期只有輕微的自主神經(jīng)功能不全的癥狀，以后緩慢進展可出現(xiàn)以下癥狀：○1直立性低血壓：當(dāng)站立行走過久時，可出現(xiàn)頭暈、視物模糊、一過性黑蒙、甚至?xí)炟?，亦可發(fā)生猝倒。發(fā)作突然，心率無變化，歷時幾秒或者1-2min恢復(fù)?；颊吲P位時血壓正常，也有高于正常者，直立時血壓顯著下降、下降幅度4.0-6.7kPa (30-50)mmHg)。嚴(yán)重者，每當(dāng)變換為直立性體位，血壓即迅速下降并發(fā)生暈厥。發(fā)生體位性低血壓的原因可能是由于自主神經(jīng)中樞的病變，阻斷了壓力感受器的反射弧而產(chǎn)生，也有周圍性自主神經(jīng)功能的失調(diào)?！?自主神經(jīng)癥狀：常見的為陽瘺，月經(jīng)失調(diào)，局部或全身發(fā)汗異常。括約肌障礙如尿頻、尿急、尿潴留或失禁，便秘或頑固腹瀉等。體溫波動、或伴有Horner征，晚期患者常有呼吸障礙甚至呼吸驟停?！?軀體神經(jīng)癥狀：常有言語不清、眼球震顫，共濟失調(diào)等小腦體征;肌肉強硬、靜卡震顫、活動少、面具臉、慌張步態(tài)等帕金森樣癥狀;腱反射亢進，病理反射陽性等錐體束征，其他還有腦神經(jīng)麻痹，肌萎縮、癡呆、虹膜萎縮，聲音嘶啞等神經(jīng)損害體征。

    (4)輔助檢查：○1臥立、立位血壓通常下降幅度4.0-6.7kPa(30-50mmHg)。○2膀胱測壓，無張力型?！?腦脊液檢查正?！?肌電圖可見散在纖顫及束顫電位，下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低。○5頭顱CT常見小腦半球或蚓部及中腦、橋腦萎縮，第四腦室擴大，有些皮質(zhì)萎縮及側(cè)腦室增大。

    (5)診斷：追問病史中可能有夜晚或白天于起床或久站后出暈厥史。測臥位及直立位的血壓下降幅度達(dá)4.0-6.7kPa(30-50mmHg)以上，有相應(yīng)的臨床癥狀者，并能排除藥物等所導(dǎo)致的繼發(fā)性血壓降低，另外常可伴有陽痿、無汗和膀胱直腸功能障礙，或伴有錐體外系功能損害等。

    3、排尿性暈厥 排尿性暈厥發(fā)生于排尿，或排尿結(jié)束時，引起反射性血壓下降和暈厥。最常發(fā)生在病者午夜醒來排尿時，清晨或午睡起來排尿時也可發(fā)生。

    4、頸動脈竇性暈厥 又稱頸動脈竇綜合征，是由于頸動脈受刺激、頸動脈硬化或其鄰近病變、衣領(lǐng)過緊時發(fā)生。如頸動脈竇附近有腫瘤、炎癥、外傷、受到牽拉或頸動脈竇受到外力的壓迫等導(dǎo)致頸動脈竇性暈厥發(fā)作。臨床上可人為1迷走型：有反射性竇性心動過緩，或有房室傳導(dǎo)阻滯;2減壓型：主要表現(xiàn)為血壓顯著下降;3中樞型：主要表現(xiàn)為暈厥，而血壓和心率表現(xiàn)不明顯。在臨床上做頸動脈竇加壓實驗時，可使心率變慢或血壓降低或引起暈厥發(fā)作。

    5、仰臥位低血壓性暈厥 主要見于孕婦后期，腹腔內(nèi)巨大腫瘤、血栓性靜脈炎、下腔靜脈內(nèi)膈膜樣阻塞及靜脈原發(fā)性平滑肌瘤等。主要表現(xiàn)為：仰臥時患者血壓驟降、心率加快及暈厥發(fā)作。發(fā)生機理主要是因為腫物機械壓迫下腔靜脈，使回心血液突然減少而怪致。